Как подготовиться к операции по удалению желчного пузыря?

Желчный пузырь выполняет важную роль в процессах пищеварения. Но при патологиях воспалительного характера, течение которых не корректируется медикаментозной терапией, орган удаляют. Человек вполне может существовать без желчного пузыря. Врачи при определении тактики вмешательства все чаще отдают предпочтение лапароскопии как малоинвазивному и безопасному варианту.

Лапароскопия желчного пузыря как разновидность малотравматичного хирургического вмешательства впервые была осуществлена в 1987 году французским хирургом Дюбуа. В современной хирургии на долю манипуляций в форме лапароскопии приходится 50–90% в силу их высокой эффективности и малой вероятности развития осложнений. Лапароскопия является оптимальным вариантом в терапии желчнокаменной болезни и прочих патологических состояний желчного пузыря в запущенных стадиях.

Общие сведения

Несмотря на то что операции по удалению желчного пузыря занимают ведущее место в хирургической практике уже более 100 лет, лапароскопические методы оперативного вмешательства, внедрены относительно недавно. Широкое внедрение и возрастающая популярность, объясняется их относительной безопасностью и высокой эффективностью. Термин «лапароскопия» означает характер доступа к оперируемому органу, осуществляемому с помощью лапароскопа и других эндоскопических инструментов, введенных в брюшную полость через проколы брюшины.

Отверстия для осуществления манипуляций обычно имеют диаметр, не превышающий 2 см, и формируются с помощью троакара – колющего полого инструмента, через который впоследствии вводят хирургические инструменты. Сам лапароскоп представляет собой видеокамеру, позволяющую выводить изображение исследуемой области на монитор. Для осуществления оперативного вмешательства по удалению ЖП, необходимо выполнить 4 прокола, обеспечивающие оптимальный доступ к оперируемой области:

• Умбиликальный. Прокол осуществляется в пупочной складке, а также над или под пупком. Как правило, этот прокол имеет самый большой диаметр и служит для изъятия из брюшной полости удаленного желчного пузыря.
• Эпигастральный. Отверстие формируют по средней линии на 2 сантиметра вниз от мечевидного отростка.
• Прокол выполняют по передней подмышечной линии, спустившись на 4–5 сантиметров ниже реберной дуги.
• Последний прокол расположен на среднеключичной линии на том же расстоянии от реберной дуги, что и предыдущий.

Доступы, используемые при проведении лапароскопической холицистэктомии

Поскольку для осуществления манипуляций инструментами, требуется некоторое пространство, брюшную стенку приподнимают с помощью газа, подаваемого через иглу Bepeша под давлением 8–12 мм рт. ст. Создание газового напряжения в брюшной полости (напряженного пневмоперитонеума) может быть выполнено с помощью воздуха, инертных газов или закиси азота, но на практике чаще всего применяется углекислый газ, легко абсорбирующийся тканями, благодаря чему отсутствует риск развития газовой эмболии.

Важно! Современное оборудование, применяемое в лапароскопической хирургии, позволяет создавать внутрибрюшное пространство без использования газа, с помощью механических устройств – лапаролифтов.

Могут ли камни после удаления желчного пузыря образовываться снова

Иногда, преимущественно при наличии одного небольшого камня или нескольких мелких, применяется операция по удалению камней в желчном пузыре разными способами, включая лапароскопический метод. Также можно применять литолитическую терапию кислотами, но обычно это не дает желаемого результата.

Камни образуются вследствие нескольких причин, в результате нарушения метаболизма, застоя желчи в течение длительного времени, и они с большой вероятностью появятся снова. Да и оставлять функционально бесполезный орган нет никакого смысла. В противном случае это приведет к появлению новых заболеваний пищеварительной системы.

Показания

Основными показаниями к проведению лапароскопического оперативного вмешательства по удалению желчного пузыря (лапароскопической холецистэктомии), является желчнокаменная болезнь и проявляющиеся на ее фоне осложнения, а также другие заболевания ЖП:

• желчнокаменная болезнь, сопровождающаяся сильными болевыми приступами. Появление боли, при наличии ранее диагностированной желчнокаменной болезни считается абсолютным показанием к холицистэктомии. Это связано с тем, что у подавляющего большинства пациентов, к моменту возникновения второго приступа, развиваются осложнения воспалительного характера, осложняющие проведение лапароскопической операции;
• желчнокаменная болезнь с бессимптомным течением. Удаление камней или ЖП выполняется при обнаружении крупных конкрементов, превышающих в диаметре 2 см, так как существует большой риск истончения стенки желчного пузыря (образование пролежней). Удаление ЖП также показано пациентам, проходящим курс лечения от ожирения (резкое снижение веса усиливает камнеобразование);
• холедохолитиаз. Осложнение желчнокаменной болезни, поражающее около 20% больных и сопровождающееся закупоркой и воспаление желчных протоков. Кроме удаления ЖП, обычно требуется санация протоков и установка дренажей;
• острый холецистит. Заболевание, возникающее на фоне желчнокаменной болезни, требует срочного оперативного вмешательства, поскольку чрезвычайно высок риск развития осложнений (разрыв стенки ЖП, перитонит, сепсис);
• холестероз. Возникает вследствие отложения холестерина в желчном пузыре. Может возникать на фоне образования конкрементов, а также как самостоятельное заболевание, приводящее к полному нарушению его функций;
• полипы. Показанием к холицистэктомии, считаются полипы, размер которых превышает 10 мм или полипы меньшего размера, имеющие признаки злокачественного новообразования (сосудистая ножка). Одновременное обнаружение полипов и конкрементов, также, является показанием к удалению ЖП.

Важно! В случаях осложненного течения заболеваний ЖП, поражение связанных органов (поджелудочной железы, печени), не позволяет, полностью устранить болевой синдром, с помощью холецистэктомии. Для нормализации состояния требуется дальнейшая терапия.

Виды вмешательства, показания

Лапароскопия желчного пузыря совершается в нескольких вариантах — лапароскопическая холецистэктомия, холедохотомия, наложение анастомозов. Лапароскопическая холецистэктомия — распространенный вид эндоскопического вмешательства с иссечением желчного пузыря. Основными показаниями к организации вмешательства выступают:

1. хроническая форма холецистита, осложненного образованием конкрементов в полости органа и протоках;
2. липоидоз;
3. острая форма холецистита;
4. образование на стенках желчного множественных полипов.

Основным показанием для проведения холедохотомии служит холелитиаз. В процессе вмешательства хирург удаляет конкременты, ставшие причиной обструкции желчевыносящих путей и застоя желчи. Помимо холелитиаза, данный вид лапароскопии проводится при сужении просвета холедоха для нормализации продвижения желчного секрета и для извлечения паразитов из желчных ходов (при лямблиозе, описторхозе).

Показания к наложению анастомозов идентичны — холелитиаз, при котором пузырь иссекают, а желчный проток сшивают с двенадцатиперстной кишкой. Прибегают к наложению анастомозов и в случае стеноза желчевыносящих протоков.

Немаловажную роль в хирургии отводят диагностической лапароскопии желчного. Вмешательство проводят с диагностической целью, для уточнения и подтверждения болезней желчного пузыря (при течении упорных холециститов неясной этиологии), желчевыводящих каналов и печени. С помощью диагностической лапароскопии выявляют наличие раковых опухолей в органах билиарного тракта, стадию и степень прорастания новообразования. Иногда к методу прибегают для определения причины асцита.

Противопоказания

Если открытая операция по удалению желчного пузыря, по жизненным показаниям, может быть выполнена практически всем больным, то удаление методом лапароскопии осуществляется с учетом абсолютных и относительных противопоказаний. Абсолютными противопоказаниями к оперативному вмешательству лапароскопическим методом считаются пограничные состояния пациента, подразумевающие недостаточность функций, любых жизненно важных систем (сердечно-сосудистых, мочевыводящих), а также не поддающиеся коррекции, нарушения свертывающих свойств крови.

К относительным противопоказаниям следует отнести состояние пациента, его физиологические особенности, а также техническая оснащенность клиники и опыт хирурга. Так, перечень относительных противопоказаний включает в себя:

• перитонит;
• острый холецестит с длительностью течения более 3 суток;
• беременность;
• инфекционные заболевания;
• атрофический ЖП;
• наличие в анамнезе полостных операций;
• большая грыжа передней брюшной стенки.

Схематичное изображение лапароскопической и открытой холицистэктомии

Достоинства лапароскопии перед лапаротомией

Лапароскопия желчного используется уже много лет, и за это время этот метод операции подтвердил высокую безопасность и эффективность.

Основные преимущества операции на желчном пузыре в ходе лапароскопии:

• минимальная травматичность тканей передней брюшной стенки;
• сокращение продолжительности реабилитационного периода до 1-2 недель;
• высокая эффективность в сочетании с минимальным риском появления осложнений;
• минимизация риска образования послеоперационной грыжи;
• укорочение периода пребывания в стационаре до 1-4 дней;
• отсутствие заметных шрамов на теле, проведение операции через 4 небольших прокола длиной до 1 см в области брюшной стенки;
• уменьшение болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде.

Классическая полостная операция сопровождается обильной кровопотерей. Хирург делает большой разрез длиной в 20 см. Из-за кровотечения и наличия швов состояние больного после операции достаточно тяжелое. Он с трудом возвращается к привычной физической нагрузке. Из стационара таких пациентов выписывают только через несколько недель. Восстановительный период продолжается 2-3 месяца, и все это время может сохраняться болевой синдром, который требует применения анальгетиков и соблюдения серьезных ограничений в физической нагрузке.

Подготовка

Подготовка к удалению желчного пузыря включает в себя проведение ряда предоперационных обследований, а также индивидуальную подготовку пациента. Комплекс инструментальных и лабораторных обследований осуществляется с целью всесторонней оценки состояния организма, а также для выявления физиологических особенностей строения желчного пузыря и протоков, выявления возможных осложнений и сопутствующих заболеваний.

Перечень диагностических процедур, которые необходимо пройти до операции: лабораторные анализы крови и мочи, анализы на гепатит В и C, сифилис, ВИЧ, определение показателей свертываемости крови, биохимический анализ крови, УЗИ органов брюшной полости и органов малого таза, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, ЭФГДС. При необходимости, могут быть проведены детальные исследования желчных протоков и ЖП с помощью МР-холангиографии или эндоскопической холангиопанкреатографии.

Что можно кушать после лапароскопии?

Индивидуальная подготовка пациента к операции заключается в выполнении следующих правил:

• пища, употребляемая за день до операции, должна быть легкой и низкокалорийной;
• последний прием пищи в день перед операцией, должен состояться до 18 часов;
• накануне вечером и утром перед операцией, необходимо очистить кишечник с помощью клизмы;
• принять гигиенический душ и удалить волосы в области живота и лобка.

Перед оперативным вмешательством, непосредственной обязанностью врача, является информирование пациента о том, сколько длится операция по удалению желчного пузыря, каковы основные этапы холицистэктомии, а также каков риск возникновения негативных последствий. Применение медикаментозных препаратов накануне и в день операции, допустимо, только после согласования с лечащим врачом.

Как проходит сама операция

Операция по удалению желчного пузыря лапароскопией проходит под общим наркозом. Как только пациент перестает контролировать свое состояние, врач вводит в желудок зонд для удаления лишней жидкости и газов, чтобы предупредить возникновение рвоты и случайной асфиксии. Во время оперативного вмешательства пациент подключен к аппарату искусственной вентиляции легких. Это необходимо для того, чтобы обеспечить свободное дыхание. Газ, который вводят в брюшную полость для обеспечения свободного пространства, давит на диафрагму и мешает нормальному дыханию.

Только после подключения больного к аппарату искусственной вентиляции хирург приступает к удалению желчного пузыря. Троакар с камерой и источником дополнительного света вводят через небольшой надрез в области складки пупка после заполнения брюшной полости специальным газом. Дополнительно хирург вводит еще несколько троакаров в области правого подреберья, с помощью которых можно использовать инструменты для непосредственного удаления органа.

В дальнейшем ход операции зависит от состояния желчного пузыря и протоков. При наличии спаек хирург их рассекает. Если орган сильно напряжен и наполнен жидкостью, перед его удалением необходимость снять напряжение. Для этого врач удаляет часть жидкости, а затем накладывает зажим на пузырь и перерезает желчный проток. Выделив пузырную артерию, ее зажимают и также перерезают, а затем тщательно зашивают просвет сосуда.

После этого хирург начинает отделять желчный пузырь. Для уменьшения кровопотери сосуды прижигают электрическим током. Как только пузырь будет выделен из печеночного ложа, его извлекают через прокол в области пупка.

При обнаружении массивных спаек лапароскопия желчного пузыря может быть переведена в лапаротомию. Любые противопоказания для использования микрохирургических инструментов, возникающие во время оперативного вмешательства, являются поводом для продолжения работы хирурга через лапаротомический доступ (полостная операция).

Лапароскопическая операция завершается осмотром брюшной полости, коагуляцией кровоточащих сосудов и антисептической обработкой внутреннего операционного поля. После промывки тканей антисептиком жидкость отсасывают, а небольшие проколы ушивают или заклеивают. В один из них вставляют трубку для обеспечения качественного дренажа. Она остается внутри на 1-2 дня.

Сколько продолжается операция

Средняя продолжительность лапароскопии желчного пузыря 40-60 минут. Но операция может продолжаться 1,5-3 часа, в зависимости от сложности клинического случая. Обычно хирурги уже после подготовки и проведения обследования знают, сколько будет идти операция по удалению желчного пузыря при оперировании конкретного пациента.

Проведение

Лапароскопическая холицистэктомия выполняется под общей анестезией. В процессе операции осуществляется искусственная вентиляция легких. Хирург встает слева от пациента (в некоторых случаях между разведенных ног) и после создания напряженного пневиоперитонеума, вводит троакар, а затем лапароскоп в умбиликальное отверстие. С помощью видеокамеры производится осмотр органов брюшной полости и оценка состояния и расположения желчного пузыря.

После выполнения обзорного осмотра, головной конец стола поднимают на 20° и наклоняют влево, это позволяет сместить желудок и кишечник в сторону и освободить доступ к ЖП. Затем, с помощью еще 3 троакаров формируют доступ для эндоскопических операционных инструментов. Стоит отметить, что существенной разницы между тем как проходит лапароскопическая и открытая холицистэктомия, нет.

Техническое выполнение холицистэктомии сводится к следующим этапам:

• Выделение ЖП и иссечение сращений с близлежащими тканями.
• Выделение желчного протока и артерии.
• Клипирование (перевязка) артерии и протока и отсечение ЖП.
• Отделение с ЖП от печени.
• Извлечение, удаленного органа из брюшной полости.

Изображение, полученное во время лапароскопической холицистэктомии. Щипцами отделяют желчный пузырь от печени

Удаление ЖП осуществляется через один из разрезов, который при необходимости расширяют до 2-3 см. Все поврежденные сосуды коагулируют (спаивают) с помощью элекрокрючка. Все технические нюансы операции зависят от анатомических особенностей расположения печени и ЖП. Если желчный пузырь увеличен, вследствие желчнокаменной болезни, то сначала выполняют удаление камней, а затем сам ЖП.

Несмотря на то что зарубежом стараются прибегать к органосохраняющим лапароскопическим операциям, в ходе которых, производится удаление только конкрементов, отечественные специалисты отрицают преимущество подобной хирургической тактики, так как в 95% случаев имеют место рецидивы или осложнения. Если в процессе осмотра или в ходе вмешательства, выявлены какие-либо противопоказания к лапароскопии, операцию выполняют с открытым доступом.

Преимущества и недостатки процедуры

Под лапароскопией желчного понимают разновидность хирургической манипуляции, в ходе которой полностью иссекают пораженный орган, либо патологические образования (камни), накопившиеся в полости пузыря и протоках. Лапароскопический метод обладает рядом весомых преимуществ:

• малая травматичность для пациента — по сравнению с оперативным вмешательством открытого типа, при котором осуществляют разрез всей стенки брюшинной зоны, в процессе лапароскопии доступ к желчному для последующего иссечения совершается через 4 прокола с диаметром не больше 10 мм;
• малая потеря крови (40 мл), причем общий кровоток и функционирование соседних органов брюшинной полости не страдает;
• реабилитационный период сокращается — пациент готов к выписке после вмешательства через 24–72 часа;
• работоспособность пациента восстанавливается спустя неделю;
• боли после вмешательства — слабые или умеренные, легко снимаются обычными обезболивающими препаратами;
• малая вероятность развития осложнений в виде спаек, что обусловлено отсутствием прямого контакта органов брюшины с руками врача, салфетками.

Несмотря на массу положительных моментов, у лапароскопии есть недостаток — масса противопоказаний к проведению манипуляции.

Реабилитация

Послеоперационный период после лапароскопической холицистэктомии включает в себя 2–3 часовое пребывание в отделении реанимации, где осуществляется постоянный контроль за состоянием пациента. После подтверждения со стороны персонала отделения интенсивной терапии удовлетворительного состояния, его переводят в палату. Находясь в палате, пациент должен лежать, в течение минимум 4 часов.

На протяжении всего времени пребывания в покое, независимо от самочувствия, запрещено вставать с кровати, есть и пить. Если употребление пищи, разрешено только по истечении суток после операции, то пить разрешается уже после 5–6 часов. Пить следует обычную негазированную воду, маленькими глотками (1–2 глотка за один раз) с интервалом 5–10 минут. Вставать следует медленно и в присутствии медицинского персонала. На второй день после операции, пациент можно самостоятельно ходить и есть жидкую пищу.

На период восстановления следует исключить любые физические нагрузки, в том числе бег и поднятие тяжестей. Весь послеоперационный период занимает около 1 недели, проистечение которых снимают швы и выписывают домой. Во время реабилитационного периода после удаления желчного пузыря следует соблюдать нескольких правил:

• питаться в соответствии с рекомендациями;
• избегать запоров;
• проводить аэробные тренировки не раньше чем через месяц после операции, а анаэробные – через 6 месяцев;
• не поднимать вес, превышающий 5 кг в течение полугода.

Больничный лист должен быть предоставлен на все время пребывания в клинике, а также на период послеоперационного восстановления. Если работа пациента предусматривает большие физические нагрузки, на период реабилитации (5–6 месяцев), он должен быть переведен на работу с легкими условиями труда.

Шрамы после лапароскопической холицистэктомии практически незаметны

Восстановление после операции

Обычно послеоперационный период после удаления желчного пузыря лапароскопией длится 7-14 дней. Продолжительность восстановления зависит от возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний и сложности проведенного хирургического вмешательства. По окончании операции анестезиолог пытается «разбудить» пациента, прекращая подачу наркотической газовой смеси.

В течение 4-6 часов рекомендуется соблюдать постельный режим. По прошествии этого времени разрешается садиться в кровати, вставать, ходить по коридору хирургического отделения. Можно пить негазированную минеральную воду. Есть в день проведения лапароскопии желчного запрещается.

На вторые сутки послеоперационного периода после лапароскопии желчного пузыря больной может употреблять легкие продукты в потертом виде. Запрещены мясные и жирные блюда. Можно съесть протертую овсяную кашу на воде, творог, выпить некрепкий бульон. Питаться в первые дни после лапароскопической операции необходимо как можно чаще, но небольшими порциями. Разрешается пить обычную или минеральную воду, настой шиповника и ромашки, избегая фруктовых соков и напитков, которые могут приводить к вздутию живота. Запрещены продукты, способные усиливать желчеотделение.

Умеренные физические нагрузки после удаления желчного пузыря лапароскопией разрешаются уже на 2-3 день восстановительного периода. Для профилактики осложнений запрещается поднимать тяжелые предметы в течение 2-3 недель, но на практике лучше увеличить этот срок до 2-х месяцев. Пока не будут сняты швы и полностью не заживет кожа в области проколов нельзя посещать общественные бассейны, принимать горячую ванну, ходить в солярий и бани.

Боли после лапароскопического удаления желчного пузыря

Несмотря на минимальные повреждения передней брюшной стенки во время лапароскопического удаления желчного пузыря, в течение первой недели больной может жаловаться на боли в области проколов, тяжесть в правом подреберье и над ключицей. При соблюдении диеты и врачебных рекомендаций по ограничению физических нагрузок дискомфортные ощущения обычно исчезают через 2-3 дня после хирургического вмешательства.

Если боль усиливается, необходимо рассказать об этом специалистам, так как она может говорить о появлении послеоперационных осложнений.

Боль после лапароскопии желчного пузыря может быть результатом развития постхолецистэктомического синдрома. Он возникает из-за перенесенной операции и временного нарушения функций желчевыделительной системы.

Основные признаки постхолецистэктомического синдрома:

• боль в области правого подреберья и живота, которая сильнее дискомфортных ощущений, возникающих в первые дни после лапароскопии;
• тошнота и рвота;
• постоянное вздутие живота;
• отрыжка с привкусом горечи;
• диарея;
• снижение веса;
• физическая слабость.

Главная причина развития болевого синдрома после оперативного вмешательства — спазм сфинктера Одди, который находится в месте впадения желчного протока в двенадцатиперстную кишку. Со временем проявления постхолецистэктомического синдрома сглаживаются и совсем исчезают. Но продолжительность болей зависит во многом от настроя больного и строгости соблюдения диеты в первые 2-3 месяца восстановительного периода.

Для купирования неприятных ощущений специалисты назначают анальгетики и спазмолитики. Первое время больным рекомендуется кроме соблюдения диеты принимать препараты, которые помогают переваривать пищу. Если боль после холецистэктомии связана с нарушением проходимости желчных протоков, проводится эндоскопическая сфинктеропластика.

Диета

Питание больного, является одним из основных факторов, позволяющих не только облегчить состояние больного и сократить период реабилитации, но и помочь организму адаптироваться к новым условиям существования. Поскольку, несмотря на отсутствие желчного пузыря, печень продолжает вырабатывать желчь, которая начинает бессистемно поступать в двенадцатиперстную кишку, необходимо придерживаться некоторых пищевых ограничений, направленных на снижение интенсивности выработки желчи и оптимизацию пищеварительного процесса.

В послеоперационный период диета должна состоять из полужидкой протертой пищи, не содержащей жиров, специй и грубой клетчатки, например, обезжиренные кисломолочные продукты (творожок, кефир, йогурт), отварное протертое мясо, пюре из отварных овощей (картофель, морковь). Нельзя употреблять в пищу маринады, копчености и бобовые культуры (горох, фасоль), независимо от способа приготовления.

Кроме вопроса, что можно кушать, большое значение имеет и как часто нужно кушать? Увеличение кратности приема пищи позволит нормализовать пищеварительный процесс и адаптировать его к новым условиям. Так, 5–7-кратный прием маленьких порций пищи, позволит избежать ответа печени на появление в желудке большого пищевого комка, и выработка желчи останется в пределах нормы. С 3–4 послеоперационного дня можно переходить на нормальное питание, придерживаясь рациона и кратности питания, предусмотренного в диетическом столе №5.

Предварительные исследования

Перед любой операцией необходимо пройти комплексное обследование и сдать все необходимые анализы. Только после этого специалисты смогут оценить состояние желчного пузыря и его протоков, что повлияет на метод хирургического вмешательства. Даже если сначала будет назначена более щадящая лапароскопия, то в процессе обследования специалист может сменить рекомендацию на холецистэктомию. В большинстве случаев пациенту назначаются следующие анализы:

• полный анализ мочи;
• развернутый анализ крови;
• кровь на СОЭ;
• полный комплекс биохимических исследований;
• исследования на ВИЧ, гепатиты, сифилис;
• определение резус-фактора и группы крови;
• гемостазиограмма.

Дополнительно необходимо получить общие заключения от стоматолога и терапевта. К операции пациент будет допущен в том случае, если все полученные показатели находятся в пределах физиологической нормы. При отклонениях потребуется предварительная терапия, чтобы нормализовать результаты показателей.

Ультразвуковое исследование

Чтобы провести полный анализ и оценку состояния органов пищеварения, необходимо пройти УЗИ. С его помощью специалист выявит, где и как расположены камни, какого они размера. С помощью магнитно-резонансной томографии можно получить не только более точную информацию о камнях, но и выявить другие возможные проблемы с желчным пузырем – сужение протоков, наличие рубцовых образований, воспалительные процессы.

При спорных ситуациях дополнительно необходима компьютерная томография. Благодаря этому исследованию специалисты получают недостающую информацию об общем состоянии органа, развитии спаек и околопузырной ткани. Также пациенту перед операцией придется пройти флюорографию и электрокардиографию, чтобы понять, готов ли организм к серьезному хирургическому вмешательству и общему наркозу.

Осложнения

Несмотря на большое количество преимуществ лапароскопического удаления ЖП, нельзя исключать и риск возникновения осложнений, основными причинами которых, являются острые состояния пациента и технические ошибки хирурга:

• желчеистечение из разорвавшегося ЖП;
• абсцесс печени;
• механическая желтуха;
• кровоизлияние вследствие повреждения сосудов;
• перфорация органов брюшной полости.

Меню после удаления желчного пузыря

При возникновении осложнений во время лапароскопического вмешательства, технику выполнения немедленно изменяют на лапаротомическую (открытую). Одним из определяющих условий благополучного удаления желчного пузыря с помощью лапароскопии, является своевременность обращения за врачебной помощью, так как не всегда удается провести вмешательство через эндоскопический доступ в осложненных случаях. Сегодня лапароскопическую холицистэктомию можно выполнить во множестве клиник, располагающих соответствующим оборудованием и подготовленными специалистами. Стоимость такой операции зависит от нескольких факторов: региона, статуса клиники, категории используемого оборудования и может составлять от 15 до 50 тыс. руб.

Возможные осложнения после операции

Осложнения после любой операции, в том числе лапароскопической, возможны. Риск появления неблагоприятных последствий для здоровья повышается при низкой квалификации хирурга и ошибках анестезиолога. Важно соблюдать все врачебные назначения, избегать травмирующих ситуаций.

Возможные осложнения лапароскопии желчного пузыря:

• Кровотечения. При лапароскопическом удалении желчного пузыря так или иначе происходит повреждение кровеносных сосудов. Кровотечение можно остановить с помощью электрокоагуляции и ушивания проколов в области передней брюшной стенки. При невозможности прекращения кровопотери лапароскопию продолжают открытым способом.
• Гнойные осложнения. Нагноение тканей в области проколов брюшной стенки встречаются крайне редко, преимущественно — у пациентов со сниженным иммунитетом и эндокринными заболеваниями. При любых инфекционных осложнениях назначают антибиотики, гнойники вскрывают.
• Травмы желчных протоков. Это усложнение является показанием для продолжения холецистэктомии открытым способом. Даже незначительное количество желчи в брюшной полости приводит к развитию серьезного воспалительного процесса. Поэтому хирург должен тщательно промыть брюшную полость антисептиками, и это удобнее всего делать в ходе полостной операции.
• Травмы внутренних органов. Во время лапароскопии желчного пузыря возможно повреждение печени. это сопровождается незначительной кровопотерей. Остановить кровотечение можно с помощью электрокоагуляции сосудов.
• Образование подкожной эмфиземы в результате скопления газа. Если троакар попадает не в полость живота, а под кожные покровы, и врач продолжает накачивать брюшину газом, в месте прокола появляется припухлость. Она не угрожает здоровью и жизни больного. Чаще всего газ рассасывается самостоятельно. В редких случаях его приходится удалять с использованием специальной иглы.

Грыжа после лапароскопической холецистэктомии

Образование грыжи в послеоперационном периоде встречается достаточно редко — не чаще чем в 5-7% случаев. Осложнение чаще появляется у людей с лишней массой тела. Риск образования послеоперационной грыжи повышается при проведении операции с осложнениями и выраженном болевом синдроме.

Отзывы

Анастасия: Очень жаль, что у нас не делают операции с сохранением желчного пузыря. У меня камни в желчном, но удалять не хочу, так как наслушалась на работе о проблемах с пищеварением, которые возникнут после его удаления. Полгода назад был приступ, сказали, надо оперировать, так как будет повторный и тогда лапароскопию делать, вообще, никто не будет – только открытая операция. Теперь не знаю, что делать…

Михаил: Чтобы не было нарушений пищеварения надо диету соблюдать. Удаление желчного – это ограничения на всю жизнь. И не надо думать, что удалили и все прошло. После удаления все только начинается.

Евгений: Операции с сохранением делают, но очень неохотно. Если еще нет воспаления, то предлагают раздробить ультразвуком или растворить медикаментами. Сам через это прошел. В итоге камни дробили ультразвуком, а потом лапароскопически удаляли из желчного пузыря. Но сказали, что они будут образовываться снова. После операции прошел год, пока чувствую себя нормально.

Максим: Отцу делали лапароскопическое удаление желчного, года 3 назад. Восстановление действительно быстрое, так как встал и ходил он, в тот же день. Не могу сказать, что он соблюдает хоть какую-то диету, но жалоб на пищеварение от него не слышал. Может быть, каждый организм индивидуален. Многие жалуются, что после операции в туалет «как утки» бегают.

Особенности удаления камней желчного пузыря в ходе лапароскопии

В целом удаление камней из желчного пузыря лапароскопией схоже с удалением самого органа в ходе холецистэктомии. Хирургическое вмешательство проводится под эндотрахеальным наркозом с подключением больного к аппарату ИВЛ. После введения газа в брюшную полость и троакаров врач удаляет образованные спайки, разрезает стенку пузыря и вводит внутрь органа специальный отсос, который удаляет конкременты. Хирургу нередко приходится увеличивать желчный проток, чтобы снизить риск его закупорки новыми камнями в будущем. Затем разрез ушивают, брюшную полость промывают антисептиками, извлекают троакары и накладывают швы на проколы.

По степени травматичности лапароскопия желчного и лапароскопия одних только конкрементов практически равны. Часто после первой операции все равно приходится удалять больной орган через несколько лет.

Сколько длится операция?

Хирургическое вмешательство может осуществляться на протяжении 35–120 минут. Продолжительность определяется квалификацией специалиста и индивидуальными особенностями оперируемого человека. В большинстве случаев врачи выполняют свою работу за 1 час.

Если во время проведения лапароскопии у врача возникают значительные затруднения с изъятием органа, он может перейти к лапаротомии (открытой манипуляции)

Показания к холецистэктомии

Холецистэктомия – радикальная операция, которая требует от изменения образа жизни и питания. Чтобы выяснить, почему удаляют желчный пузырь, нужно рассмотреть основные показания к хирургическому вмешательству.

В каких случаях вырезают желчный:

• холецистит;
• окклюзия желчных путей;
• крючкообразный перегиб пузыря;
• желчнокаменная болезнь;
• холестероз пузыря;
• опухоли в желчевыводящих протоках и пузыре.

К оперативному вмешательству прибегают только при безуспешности лекарственной терапии, физиотерапии, диеты, а также при осложнениях.

Что такое желчнокаменная болезнь?

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – это заболевание, которое характеризуется наличием конкрементов (камней) в желчном пузыре.

Желчные конкременты – это небольшие камни, состоящие, как правило, из холестерина. Они образуются из загустевшей желчи. На протяжении всей жизни они возникают примерно у каждой третьей женщины и у каждого шестого мужчины. Риск образования желчных конкрементов повышается во время беременности, при ожирении, быстром снижении веса, наличии близких родственников с ЖКБ, сахарном диабете и приеме некоторых лекарственных средств (например, противозачаточных препаратов).

Большинство из людей даже не знают, что у них в желчном пузыре есть камни, поскольку они очень часто не вызывают никаких симптомов. В таких случаях конкременты обнаруживают при ультразвуковом обследовании, проведенном по другим причинам.

Примерно у трети людей с ЖКБ развивается клиническая картина. Симптомы чаще появляются у курильщиков и женщин, родивших много детей.

Они включают:

• Желчную (билиарную) колику – сильную боль в правом подреберье. Она вызывается попаданием камня в желчевыводящие протоки, через которые желчь проходит из пузыря в кишечник. Вследствие этого желчный пузырь начинает сильно сокращаться, чтобы вытолкнуть конкремент, что вызывает сильную боль. Она облегчается, когда камень выталкивается из желчевыводящих путей или возвращается в желчный пузырь. Подробнее о желчной колике→
• Воспаление желчного пузыря (холецистит). Симптомы холецистита развиваются достаточно быстро и включают боль в животе, повышение температуры и общее недомогание. Подробнее о холецистите→
• Желтуху – это редкое осложнение желчных конкрементов. Желтуха возникает, когда камни препятствуют выходу желчи в кишечник, вследствие чего она всасывается в кровь. Это вызывает пожелтение кожи и склер. Подробнее о желтухе→
• Панкреатит – воспаление поджелудочной железы, проток которой сливается вместе с холедохом сразу перед впадением в двенадцатиперстную кишку. Желчный конкремент может нарушить отток секрета поджелудочной железы и стать причиной ее воспаления. Подробнее о воспалении поджелудочной железы→

Диагноз ЖКБ чаще всего устанавливается на основании проведения ультразвукового исследования. Пациентам с желчнокаменной болезнью, которые не испытывают никаких симптомов, не нужно никакое лечение. Если клиника появляется после приема жирной пищи, больным нужно воздерживаться от такой еды. После развития симптомов ЖКБ лучшим выбором лечения является операция на желчном пузыре. Подробнее о питании при желчнокаменной болезни→

Как удаляют

Удаляют желчный пузырь одной из выбранных пациентом операций (человек сам выбирает способ удаления) – лапароскопией или лапаротомией. Перед этим знакомят человека с ходом операции, и ее последствиями, подписывают согласие и начинают дооперационную подготовку. Если нет экстренных показаний, то пациент начинает подготовку с диеты в домашних условиях.

Полостная операция

Порядок действий при полостной операции следующий:

1. Рассекают кожу и клетчатку. После разреза рану просушивают. На ссуды накладывают кровеостанавливающие зажимы.
2. Рассекают апоневроз (связку). Обнажают брюшину, разводят прямые мышцы живота в стороны.
3. Разрезают брюшные стенки. Отсасывают кровь, жидкость отсосом и просушивают тампонами.
4. Проводится ревизия органов брюшной полости, начинают вырезать орган.
5. Устанавливают дренажи для оттока экссудата.
6. Ушивают переднюю брюшную стенку.

Лапароскопическая холецистэктомия

Если в ходе операции обнаруживают спайки, воспаления, могут начать полостную операцию. Лапароскопия желчного проводиться под общим наркозом, применяется искусственное дыхание:

1. Специальной иглой вводят подготовленное вещество в брюшную полость.
2. Далее выполняют проколы, в которые заводится инструментарий и видеокамера.
3. Во время удаления отсекают артерии и проток, запечатывают металлическими клипсами, поджелудочную железу не затрагивают.
4. Через самое крупное отверстие достают орган.
5. Прокладывается тонкий дренаж, рана зашивается, происходит обработка отверстия.

В каких случаях удаляют желчный?

Удаление желчного пузыря уже много лет является поводом для врачебных дискуссий.

Многие авторы называют такие показания для удаления желчного:

• у пациента постоянно болит правый бок, наблюдаются инфекционные процессы в органе, которые не проходят после комплексной терапии;
• воспалительное увеличение органа;
• стойкая желтуха;
• показания к операции – холангит, который не поддается лечению, особенно на фоне закупорки желчных путей;
• ранние изменения в печени, при которых нарушаются функции органа – частое показание к удалению органа;
• вопрос об операции ставят и при вторичном панкреатите.

Все вышеперечисленное – это только общие показания к удалению органа.

В каждом конкретном случае врач учитывает индивидуальное состояние пациента и наличие осложнений, которые могут требовать срочное удаление пузыря.

Чтобы определить способ оперативного вмешательства и общее состояние пациента, врачи назначают полное диагностическое обследование.

Подготовка к удалению органа подразумевает ультразвуковое исследование, которое помогает изучить состояние самого пузыря и близлежащих органов – печени, поджелудочной.

УЗИ позволяет увидеть наличие образований в пузыре и их объемы.

МРТ визуализирует камни и другие патологии органа и протоков (рубцевания, воспаление).

КТ назначают в тех случаях, когда врачу нужно изучить околопузырные ткани и состояние других органов брюшины.

Лабораторные анализы на билирубин, трансаминазы, щелочную фосфатазу, тимоловую пробу нужно делать, чтобы узнать, в каком состоянии находятся печень и поджелудочная.

Качественное глубокое обследование и подготовка к операции помогут исключить вероятные осложнения и решить, действительно ли нужно удалять орган.

Многих больных интересует вопрос: куда девается желчь после удаления органа? Желчный пузырь – это резервуар, куда откладывается желчь «про запас».

Удаление органа проходит поэтапно

В пузыре жидкость хранится все то время, пока не происходит процесс переработки пищи. После удаления органа организм некоторое время привыкает работать без пузыря.

Чаще всего в таком случае организм сохраняет неиспользованную желчь в протоках. Сколько времени проходит до налаживания этого процесса, с точностью не может сказать даже врач.

Рекомендации после удаления

Чтобы избежать послеоперационных осложнений, соблюдайте рекомендации по реабилитации в течении 4-8 ми недель (регулярно):

• Ограничьте физические нагрузки и ношение веса более четырех килограмм. Это способствует частому дыханию и напряжению внутренних брюшных мышц.
• Никуда не деваться от соблюдения строгой диеты: питайтесь дробно, но часто, разрешается куриный бульон, нежирные сорта мяса и рыбки, каши и др.
• Необходимо выпивать 1,5 литра чистой воды в день.

Разновидности и ход процедуры

Операции на желчном пузыре проводят путем применения разных техник. Выбрать, каким методом будет произведено вмешательство, может только врач, основываясь на индивидуальных особенностях организма, состоянии больного и степени тяжести заболевания. Орган удаляют под общим наркозом, предварительно проверяя его эффект на организм.

Лапароскопия желчного пузыря

1. Производятся небольшие проколы, которые необходимы для введения инструментов.
2. В брюшину вводится углекислота для улучшения обзора.
3. Перекрывается и отделяется проток и артерии пузыря.
4. Происходит удаление органа и накладывание швов.

Операция обычно длится один-два часа.

Открытое вмешательство

1. Передняя стенка живота разрезается.
2. Врач исследует пораженное место.
3. Проток и артерию, снабжающую пузырь кровью, перевязывают.
4. Отделяют орган и обрабатывают ложе.
5. При необходимости устанавливают дренажи и зашивают операционное поле.

Стоимость

Цены на операционное вмешательство варьируются от 38500 р. до 280047 р. В таблице представлены клиники и цена за операцию, регион – Москва (интернет — ресурс).

Название клиники	Цена, рублей
Чудо Доктор	38500
Бест Клиник	50820
Он клиник	65000
Клинический госпиталь	105000
Европейский МЦ	280047

Описание операции

Лапароскопия желчного пузыря выполняется под общим эндотрахеальным наркозом. После усыпления пациента при помощи внутривенной инъекции или масочного наркоза через вставленную в трахею интубационную трубку подается газовый наркоз, его дозировку во время операции регулирует врач-анестезиолог.

Хирург производит в брюшной стенке 3–4 разреза размером от 0,5 до 1,5 см, затем вводит через них специальные инструменты ― троакары, представляющие собой полые трубки. Через эти трубки в полость брюшины насосом-инсуффлятором подается газ, повышающий внутрибрюшное давление. Это позволяет обеспечить достаточное для хирургических манипуляций пространство.

Затем через троакары вводятся мини-видеокамера и хирургические инструменты: зажимы, ножницы или ножи-электроды, скобки-клипсы. Под постоянным видеоконтролем желчный пузырь отсекается от артерий и соединяющих его с печенью протоков. После чего на них накладываются титановые скобки, а желчный пузырь извлекается через троакар. В некоторых случаях, прежде чем извлечь сам орган, по очереди вынимают находящиеся там крупные камни. В конце операции на разрезы накладываются швы рассасывающими нитями, не требующими удаления. Внутрь пузырного ложа на несколько дней ставится тонкий дренаж.

Хирургическая процедура холецистэктомии, в зависимости от объема работы, занимает от 0,5 до 1,5 часов. Вставать, ходить и есть жидкую пищу разрешается уже в этот же день. Через сутки можно принимать обычную пищу, больных выписывают домой через 3–7 дней.

Больничный лист выписывается на период пребывания в стационаре и продлевается еще на 10–12 дней, всего на 15–19 дней. Он может быть продлен в случае развития осложнений по решению врачебной комиссии.

Анестезия

Операции на желчевыводящих протоках и пузыре делают под общим наркозом. Но при наличии противопоказаний опытный врач проводит холецистэктомию и под другими типами наркоза:

• местный – анестетик вводится непосредственно в оперируемую область;
• эпидуральный – обезболивающее вводится в пространство между надкостницей позвонков и защитной оболочкой спинного мозга;
• спинальный – анестетик вводится в область спинномозговых корешков, блокируя передачу нервных импульсов.

Местная анестезия чаще применяется при проведении малоинвазивной (лапароскопической) холецистэктомии.

Техника лапароскопической холецистэктомии

техника лапароскопического удаления желчного пузыря

Лапароскопическое удаление желчного пузыря включает в несколько этапов:

• Введение в брюшную полость газа.
• Введение эндоскопического инструментария через проколы (троакары с ножами, щипцами), осмотр структур оперируемой области.
• Выделение пузыря, протоков, сосудов и их пересечение, отделение пузыря от ложа в печени.
• Извлечение отделенного органа наружу, ушивание кожных проколов.

Операция проводится под общим наркозом, в желудок устанавливается зонд, а для профилактики инфекционных осложнений непосредственно перед вмешательством вводят антибиотики (чаще цефалоспорины).

Для выполнения операции пациента укладывают на спину с разведенными руками, оперирующий хирург становится слева от него или между разведенными в стороны ногами (французская поза). Классически используют 4 троакара, в технически сложных случаях может потребоваться пятый, а при простых неосложненных холецистэктомиях для улучшения косметического результата хирург может ограничиться тремя.

Для обеспечения обзора органов в оперируемой области в живот вводится углекислый газ, приподнимающий брюшную стенку, а затем — троакары (полые металлические трубки с манипуляторами, камерой, световодом).

места введения троакаров при лапароскопической операции

Первый троакар с видеокамерой вводится в околопупочной области по средней линии, с его помощью врач осматривает органы. Второй троакар проходит в эпигастрии, максимально близко к нижнему краю грудины. Третий и четвертый троакары носят дополнительный характер, их вводят по среднеключичной и передней подмышечной линиям ниже правой реберной дуги. Пятый троакар применяют при необходимости отодвинуть печень и помещают его в левом подреберье.

После установки инструментария хирург осматривает печень и зону желчного пузыря, выделяет последний, при необходимости рассекая спайки коагулятором. Чтобы отодвинуть печень может быть введен ретрактор через пятый прокол брюшной стенки.

Рассечение брюшины производят дистальнее по отношению к общему желчному протоку, что предупреждает травмирование печеночных ходов, затем смещают клетчатку и брюшину к печеночно-двенадцатиперстной связке, открывая пузырный проток и артерию, которые очищаются от жира и соединительной ткани и готовятся к пересечению и перевязке.

Чрезвычайно важно аккуратно выделить область шейки желчного пузыря без повреждения печеночных артерий и протоков. Для этого отделяют пузырь по всей его окружности, не рассекая проток. Хирург следует двум главным правилам: не пересекать ни одну трубчатую структуру этой зоны, пока точно не будет установлено, что она собой представляет, и убедиться, что к выделенному пузырю идут два образования — собственный проток и питающая артерия.

На пузырный проток перед пересечением помещаются металлические клипсы соответствующего размера, а затем он отрезается ножницами. Пузырь помещается в пластиковую емкость, доставленную в живот через пупочный троакар, а затем извлекается наружу.

Лапароскопия камней желчного пузыря проводится по тем же принципам, что и обычное удаление органа. Если конкременты находятся в пузыре, то их удаляют вместе с органом. При обструкции общего желчного протока применяют холедохоскоп и дренажи для очищения протоков. Операция сложная и требует от хирурга умения накладывать эндохирургические швы.

В части случаев прямо во время лапароскопии возникает необходимость в переходе к открытой операции. Она может быть вызвана:

1. Неясной анатомией в оперируемой области;
2. Невозможностью выделить элементы пузыря, протоки и сосуды из-за сильного спаечного поражения;
3. Обнаружением в ходе операции онкологической патологии, требующей расширенного доступа;
4. Развитием осложнений во время лапароскопии (травмирование структур пузыря, печени, кровотечение и др.).

Время до момента, когда хирург решает перейти к открытой холецистэктомии, не должно быть слишком велико. Если от начала выделения протока пузыря прошло полчаса, а результат не достигнут, то следует переходить к лапаротомии, признав дальнейшую лапароскопию нецелесообразной и сохранив силы и эмоциональную устойчивость для последующей лапаротомии.

Переход к открытой операции нельзя считать «поражением» хирурга, признаком его недостаточной квалификации или профессионализма, так как подобные решения принимаются тогда, когда все технические возможности лапароскопии исчерпаны и нужно предотвращать серьезные и даже фатальные осложнения.

Швы после лапароскопии желчного пузыря накладываются на кожные проколы. Ввиду отсутствия большого разреза и шва достигается прекрасный косметический результат, облегчается течение послеоперационного этапа и реабилитации.

Причины образования камней

В билиарной системе в основном образуются два типа камней: холестериновые и пигментные. Их основные характеристики представлены в таблице ниже.

Для начала процесса формирования холестериновых камней необходимо наличие следующих условий:

• перенасыщение желчи холестерином (ведущий фактор);
• нарушение моторики желчного пузыря;
• повышение содержания муцина, других пронуклеаторов, ионов кальция в желчи.

Однако даже одномоментное наличие указанных факторов далеко не всегда приводит к камнеобразованию. Организм человека обладает рядом защитных механизмов, препятствующих развитию желчнокаменной болезни.

Вероятность камнеобразования возрастает, если человек:

• пожилого возраста;
• неправильно питается (пища с высоким содержанием холестерина, очищенные углеводы);
• имеет наследственную предрасположенность к заболеванию (риск в 2-4 раза выше);
• принадлежит к народности, входящей в группу риска;
• женского пола (риск в 3-4 раза выше, беременный или многократно рожавший);
• имеет заболевания печени (цирроз, гепатит C);
• принимает определенные лекарства (оральные контрацептивы — риск в 2 раза выше).

Формирование пигментных камней, как правило, связано с повышенным образованием нерастворимого билирубина. К факторам риска при этом относят: пожилой возраст, инфекции желчных путей, заболевания крови, болезни печени.

Скорость роста камней составляет в среднем 2-5 мм в год.

Послеоперационный период

Когда состоялась лапароскопия желчного пузыря, если всё хорошо и пациент чувствует себя неплохо, уже через четыре часа после завершения ампутации органа ему разрешат пить воду (только без газа). Через сутки после лапароскопии желчного пузыря прооперированному делают перевязку и убирают дренаж. На усмотрение врачей в это же время больным могут разрешить вставать. Пролежать в стационаре придется от трёх до семи дней. Потом, если заживают проколы неплохо, выписывают на домашнее долечивание. Многие из тех, кому делали операцию по удалению желчного, отмечают значительное улучшение самочувствия уже на второй-третий день после лапароскопии. Однако, это не значит, что людьми не должны приниматься препараты и соблюдаться диета. По отзывам пациентов, если они следуют всем рекомендациям докторов, то в скором времени вообще забывают о том, что проблема с ЖП их когда-то беспокоила.

Через пару-тройку недель после операции, если всё у пациента хорошо, заживление идёт полным ходом, а доктор не видит никаких отклонений, пациенту разрешается выходить на умеренную, щадящую работу, без каких-либо серьёзных нагрузок и тяжёлого труда. Медики считают, что полное заживление и восстановление после ампутации ЖП таким способом происходит через полгода после вмешательства.

Последствия

Все последствия объединяет термин «постхолецистэктомический синдром». В него входят:

• Патологические изменения, желчные колики после операции.
• Ошибки врача и повреждение протоков, оставшиеся камни, не полное удаление, патологические изменения, пузырный проток остался очень длинным, гранулема инородного тела.
• Жалобы органы, которые не беспокоили до оперативного вмешательства.

У женщин

По данным статистики оперативные вмешательства проводят в три раза чаще женщинам, чем мужчинам. Это связано с резкими гормональными скачками, а также с беременностью. В большинстве случаев приступы боли и воспалительные процессы наблюдались у женщин в «интересном положении». Последствия удаления желчного пузыря у женщин такие же, как и у мужчин.

У мужчин

Считается, что мужчины страдают от заболеваний желчных протоков реже. Это далеко не так, ведь они сразу попадают на операционный стол, не лечившись до этого. Все потому что они долго терпят болевые ощущения, когда стояло бы обратиться к врачу. После операции восстановления организма проходит быстрее чем у женщин, они начинают жить нормальной жизнью, если соблюдают диету и исключают алкоголь.

Проблемы с кишечником

Когда удален желчный пузырь, в слизистую кишечника постоянно попадают желчные кислоты, что приводит к появлению метеоризма, диареи, которая доставляет проблемы пациентам в послеоперационном периоде. Со временем процессы пищеварения адаптируются к отсутствию органа и все придёт в норму. Но существует и обратная проблема – запор. Он возникает из-за замедленной перистальтики кишечника после операции.

Аллергия

При наличии в анамнезе пациента аллергических реакций операцию следует проводить после обследования на наличие антител к аллергенам (препаратам). Если этого не сделать, наркоз может вызвать серьезную аллергическую реакцию у человека, которая приводит иногда к летальным последствиям. Если вы знаете о наличии у вас аллергии, обязательно сообщите врачам.

Анатомические особенности желчного пузыря

Желчный пузырь – это небольшой орган, полый внутри и напоминающий мешок. Он локализируется под печенью. Пузырь имеет тело, небольшой узкий конец (шейку) и ее продолжение – проток, соединяющийся с таким же печеночным. Они сливаются в один общий – холедох, впадающий в тонкую кишку. В месте соединения протоков находится клапан, регулирующий вливание желчи.

Верх пузыря примыкает к печени, низ – к брюшине и покрыт соединительной пленкой. В средней части органа располагаются мышцы, помогающие выталкивать накопившуюся желчь. Внутри пузырь защищен слизистой оболочкой. Дно органа примыкает к стенке живота. Протоки разнятся по длине, количеству.

Основная функция пузыря – в накапливании желчи. Как только пищевой комок оказывается в желудке, субстанция выбрасывается в тонкую кишку. Пузырь опустошается рефлекторно. Без этого органа можно спокойно существовать, но качество жизни заметно снижается.

Показания и противопоказания к операции

Статистика свидетельствует, что частота лапароскопии по поводу патологии желчевыводящих путей неуклонно растет. Некоторые исследователи объясняют этот факт чрезмерным увлечением лапароскопическим методом, когда часть операций проводится по «сомнительным» показаниям, то есть пациентам, которые не нуждаются на данный момент в оперативном лечении. С другой стороны, те же статистические данные говорят о том, что частота желчнокаменной болезни и холециститов во всем мире постоянно увеличивается, а это значит, что рост числа вмешательств вполне закономерен.

Показания к лапароскопической холецистэктомии почти такие же, как и при открытой операции иссечения желчного пузыря, хотя в начале освоения метода они были ограничены. Тот же острый холецистит не брались оперировать лапароскопически, предпочитая открытую операцию как менее рискованную. Сегодня до 80% больных острым воспалением пузыря проходят малоинвазивное лечение.

Отмечено, что исход вмешательства и вероятность осложнений зависят от опытности хирурга, поэтому чем грамотнее и квалифицированнее специалист, тем шире у него показания для лапароскопической холецистэктомии и тем меньше препятствий он видит для использования именно этой методики.

Накопленный опыт и анализ результатов лапароскопии позволяет рекомендовать ее широкому кругу больных с:

• Хроническим калькулезным холециститом, сопровождающимся воспалением стенки органа и камнеобразованием;
• Острым холециститом с конкрементами или без них;
• Холестерозом пузыря;
• Полипозом;
• Носительством камней (бессимптомная желчнокаменная болезнь).

Главная цель процедуры — удалить патологически измененный желчный пузырь, а калькулезный холецистит — самая частая причина таких вмешательств. Размеры камней, их количество, продолжительность заболевания не должны быть определяющими в выборе варианта операции, поэтому при прочих равных условиях предпочтительна именно лапароскопия.

Можно ли считать бессимптомное носительство камней в желчном пузыре поводом к лапароскопии? Этот вопрос продолжает обсуждаться. Часть хирургов рекомендуют наблюдение, пока симптоматики нет, а другие настаивают на удалении пузыря с камнями, мотивируя это тем, что рано или поздно может возникнуть приступ желчной колики, острый холецистит, пролежень в стенке пузыря от длительного нахождения в нем конкрементов, и тогда операция будет показана в срочном порядке. Плановая лапароскопия менее рискованна и дает меньше осложнений, поэтому есть смысл все же избавляться от уже пораженного органа, ведь камни сами собой не исчезнут.

Противопоказания к лапароскопии желчного пузыря бывают абсолютными и относительными, общими или местными. К абсолютным противопоказаниям относят:

1. Декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, печени и почек, которые препятствуют оперативному лечению и наркозу в принципе;
2. Тяжелые расстройства свертывания крови;
3. Беременность большого срока;
4. Доказанный рак пузыря или протоков;
5. Плотный инфильтрат в зоне шейки пузыря;
6. Некротические процессы в желчном пузыре и протоке, разлитой перитонит.

Лапароскопия не рекомендуется больным с имплантированным кардиостимулятором, она не производится при гангренозных формах холецистита, а также при формировании свищей между желчевыводящими путями и кишечником.

Местные противопоказания могут быть известны еще на этапе планирования вмешательства либо обнаруживаются непосредственно при осмотре зоны операции. Так, препятствовать лапароскопии могут обильные спайки и рубцовые изменения, внутрипеченочная локализация желчного пузыря, неопластический рост, который не доказан на предоперационном этапе.

В числе относительных противопоказаний:

• Носительство конкрементов в желчных протоках, воспаление ходов;
• Острое воспаление поджелудочной железы;
• «Фарфоровый» желчный пузырь (склерозированный с атрофией стенки);
• Цирроз печени;
• Острый холецистит, когда прошло больше 3 дней с момента его начала;
• Ожирение крайней степени;
• Перенесенные ранее вмешательства в зоне планируемой лапароскопии, которые могли вызвать сильный спаечный процесс.

Относительные противопоказания позволяют произвести операцию, но с определенными рисками, поэтому они учитываются индивидуально для каждого пациента. Наличие препятствий к лапароскопии не означает, что больному не будет проведено лечение. В таких случаях оно будет состоять в открытой операции, дающей возможность хорошего обзора оперируемой области и более радикального удаления тканей (при раке, например).

Народные методы лечения

Способы излечения заболеваний при помощи лекарственных трав славятся своей высокой эффективностью, доступностью, минимальным числом противопоказаний. После холецистэктомии необходимо стимулировать желчевыведение. Для этого полезными будут отвары из бессмертника, травы тысячелистника, расторопши, цветков пижмы и зверобоя. Эти лекарственные растения также очищают клетки печени от токсинов.

Необходимо учитывать, что траволечение непременно согласовывается со специалистом. Он назначит дозировки и продолжительность курса применения лекарственных растений.

Подготовка к лапароскопической операции

Подготовка к лапароскопии желчного пузыря начинается за полмесяца. Сначала сдаются ОАМ и ОАК, биохимия, определяется группа крови, ее резус и проверяется свертываемость. Делается коагуло- и электрокардио- грамма. Кровь проверяется на сифилис, все виды гепатитов и ВИЧ-инфекцию. Из влагалища берется мазок. Если анализы нормальные, человек допускается к операции. Чтобы исключить осложнения, могут быть проведены дополнительные методы диагностики (например, УЗИ, КТ и т.д.).

За семь суток до процедуры нужно прекратить принимать средства, влияющие на кровесвертываемость. За сутки до лапароскопии желчного пузыря необходимо начать придерживаться рекомендованной врачом диеты. Накануне операции ужинают до полуночи, потом делается клизма (процедура повторяется утром).

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС)

Чего ждать после удаления желчного пузыря? Все очень индивидуально и зависит от многих факторов: возраста, состояния организма, наличия других заболеваний брюшной полости, адаптационных возможностей пищеварительной системы, точности дооперационного диагноза, хирургических ошибок. В среднем Вы вернетесь к нормальной жизни спустя примерно 3 недели после лапароскопии [1]. Из неудобств только особый режим питания (диета № 5) и минимум медикаментов для коррекции работы органов брюшной полости. На этой радостной ноте стоило бы и закончить данную тему, особенно если Вы еще только собираетесь удалить желчный пузырь. На операцию лучше идти необременным дурными мыслями, с верой, что все будет хорошо.

Ну а для тех, кто привык контролировать положение вещей, вот главная новость: с вероятностью 10-50% у вас останутся дооперационные симптомы или же разовьются новые, что может привести к неудовлетворенности операцией и снижению качества вашей жизни. Данное явление получило название постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) и в большинстве случаев требует лечения у гастроэнтеролога. Поскольку ПХЭС – понятие собирательное, объединяющее многие патологические состояния, то задача врача – поставить точный диагноз и назначить адекватное лечение. На рисунке ниже представлены основные причины, вызывающие постхолецистэктомический синдром.

После операции у пациентов может наблюдаться следующая симптоматика:

• боль в районе живота;
• боль, связанная с приемом пищи;
• тошнота;
• рвота;
• диспепсические расстройства;
• вздутие живота;
• метеоризм;
• анорексия;
• желтуха;
• лихорадка и озноб.

В качестве причин, вызывающих данные симптомы, можно выделить:

• болезни печени, поджелудочной железы (панкреатит у 70% больных ЖКБ), желудка (гастрит, язва) и двенадцатиперстной кишки (дуоденит);
• патологии желчных путей (например, камни, инфекционные поражения);
• дисфункции сфинктера Одди (мышца, управляющая поступлением желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку);
• дуоденальные дивертикулы;
• синдром избыточного бактериального роста (у 58%, прошедших операцию);
• оставление длинной культи пузырного протока;
• пропущенные стеноз, рак;
• повреждения общего желчного протока во время операции.

Чтобы не быть голословными, приведем данные нескольких исследований, рассматривающих симптоматику пациентов до и после операции и оценивающих их общее удовлетворение этим методом лечения.

В исследовании [1] было опрошено 100 пациентов спустя год после проведения лапароскопии. У всех больных до операции наблюдалось 2 или более симптомов, характерных для желчнокаменной болезни. После удаления желчного пузыря у 61 человека вся симптоматика исчезла, у 14 человек – остался только один симптом, у 25 человек по-прежнему наблюдалось 2 и более симптомов. У 13 пациентов появились новые симптомы, отличные от тех, что были до операции (в основном это диспепсия, вздутие живота и метеоризм). Сводные данные по исследованию приведены на рисунке ниже.

В исследовании [2] было опрошено 573 пациента спустя полгода и больше после проведения лапароскопии. До операции у 75% был болевой синдром, после операции болевые ощущения остались у 25%. Прочие симптомы до операции присутствовали у 80% пациентов, после удаления пузыря таких людей осталось 43%. Что интересно, люди, имевшие только болевой синдром до хирургического вмешательства, реже сталкивались с другими, несвязанными с болью симптомами после операции. Развитие же неболевой симптоматики после операции чаще всего происходило у пациентов, страдавших диареей, непереносимостью жирной пищи, а также имевших полный букет из болевых и неболевых симптомов.

В работе [3] велось наблюдение за 113 пациентами в течение 18 месяцев после лапароскопии. Исследование показало, что такие симптомы как боль, тошнота, рвота и кислая отрыжка, практически полностью излечиваются операцией. Вероятность же ухода таких симптомов как изжога, метеоризм, обычная отрыжка, существенно ниже, около 60%. Новая симптоматика, отличная от предоперационной, была в основном связана с диареей (у 20%), изжогой (у 6,5%) и отрыжкой (у 3,5%).

В исследовании [4] велось наблюдение за 306 больными в течение 5 лет после лапароскопии. У 51,3% пациентов отсутствовали жалобы на протяжении всего срока наблюдения. В работе была сделана попытка установить исход операции в зависимости от варианта течения желчнокаменной болезни. Наибольший процент, удовлетворенных операцией, был в группе людей с болевым течением ЖКБ. Наибольшую неудовлетворенность исходом операции выразили те, у кого наблюдались билиарно-диспептические расстройства до хирургического вмешательства.

Также в исследовании было проанализировано влияние типа камней на исход операции. В случае с холестериновыми камнями вероятность благоприятного исхода операции была 40%, в случае с пигментными – 88%.

Еще один интересный факт, полученный в данном исследовании, касается сократительной способности желчного пузыря. Было установлено, что снижение этой функции вплоть до полного отключения органа, является прогностически благоприятным фактором в отношении исхода операции. Связано это с тем, что организм самостоятельно приспособился жить без этого органа.

Следует отметить, что люди с латентным течением ЖКБ, как правило, жалуются на ухудшение качества жизни после плановой операции. Не меняется эта ситуация ни через год, ни через 5 лет. Данные выводы получены специалистами Казанской государственной медицинской академии на основании личных исследований, а также на основании анализа работ других авторов. Кроме того, установлено, что часто удаление желчного пузыря при симптомном течении ЖКБ улучшает качество жизни лишь в краткосрочной перспективе. В течение 5 лет состояние человека может вернуться к предоперационному уровню.

Для тех, кому предоставленной информации недостаточно, оставляем ссылку на действующий форум о последствиях удаления желчного пузыря. Ветке, кстати, уже 8 лет, но вопрос по-прежнему остается актуальным.

Необходимо помнить, что ПХЭС часто можно предотвратить, пройдя качественное предоперационное обследование.

Независимо от того, насколько благоприятным будет исход операции, необходимо помочь организму адаптироваться к жизни без желчного пузыря. В этом могут помочь: правильное питание, адекватные физические нагрузки и при крайней необходимости грамотный гастроэнтеролог.

Как жить после холецистэктомии

Чтобы психоэмоциональное состояние больного в период подготовки к операции, а также во время активной реабилитации, оставалось стабильным, врач должен заранее провести беседу и рассказать о том, как должен изменитьмя образ жизни после хирургического лечения желчнокаменной болезни или холецистита.

Реабилитационно-восстановительный период потребует серьезных ограничений в физических нагрузках и питании, поэтому для предупреждения осложнений следует овладеть этой информацией заранее.

• Основная функция желчного пузыря – хранение зрелой (концентрированной) желчи, необходимой для правильного пищеварения (главным образом, расщепления жиров), образование в кишечнике слизи и необходимых гормонов для активизации его работы. После удаления желчного мешка молодая (печеночная) желчь, насыщенная кислотами, поступает сразу в двенадцатиперстную кишку, что может негативно сказаться на процессе переработки пищи, так и на выделительной функции. Чтобы этого избежать, необходимо принимать лекарства, назначенные врачом (это могут быть гепатопротекторы, спазмолитики, ферментные препараты, улучшающие процессы пищеварения).
• Для поддержания химического состава желчи, ее вязкости и текучести необходимо употреблять достаточно жидкости (не менее 30 мл на каждый килограмм веса). Полезны компоты из сухофруктов, отвар черники, настой шиповника (за исключением раннего послеоперационного периода).
• Курение и употребление алкоголя после холецистэктомии запрещено. Если больной не может справиться с никотиновой зависимостью, необходимо снизить количество выкуриваемых за день сигарет или выбирать табачные изделия с минимальным содержанием смол и никотина.
• Занятия лечебно-оздоровительной физкультурой должны быть регулярными (не реже 3 раз в неделю). Лицам с ожирением рекомендуется заниматься в специальных группах под руководством инструктора.
• Женщинам не стоит планировать беременность в течение 2 лет после холецистэктомии.